Plan de cuidados de enfermería – Dolor crónico

Plan de cuidados de enfermería para el dolor crónico

Utilice esta guía de diagnóstico de enfermería para ayudarle a crear un plan de cuidados de enfermería para el dolor crónico.

El dolor crónico suele describirse como cualquier dolor que dure más de 12 semanas. El dolor puede clasificarse como dolor crónico maligno o dolor crónico no maligno. El dolor maligno está relacionado con una causa concreta, como el cáncer. En el dolor no maligno, la lesión tisular original no es progresiva o se ha curado, pero el paciente sigue experimentando dolor.

El dolor crónico puede ser leve o insoportable, episódico o continuo, simplemente molesto o totalmente incapacitante. Con el tiempo, al paciente le resulta más difícil diferenciar la localización exacta del dolor e identificar claramente la intensidad del mismo. Algunos pueden sufrir dolor crónico en ausencia de cualquier lesión pasada o evidencia de daño corporal. Puede limitar los movimientos de la persona, lo que puede reducir la flexibilidad, la fuerza y la resistencia. Esta dificultad para realizar actividades importantes y placenteras puede conducir a la discapacidad y la desesperación. Los miembros de la familia, los amigos, los compañeros de trabajo, los empleadores y los proveedores de atención sanitaria cuestionan la legitimidad de los informes sobre el dolor del paciente porque éste puede no parecer alguien con dolor. El paciente también puede estar implicado en el uso del dolor para llamar la atención o para evitar el trabajo, los compromisos y las responsabilidades.

La carga emocional del dolor crónico también puede empeorar el dolor debido a los vínculos entre la mente y el cuerpo asociados a él. Un tratamiento eficaz requiere abordar los aspectos psicológicos y físicos de la enfermedad.

Causas del dolor crónico

Estos son algunos factores que pueden estar relacionados con el dolor crónico:

  • Discapacidad física crónica
  • Discapacidad psicológica crónica
  • Proceso de la enfermedad (compresión/destrucción del tejido nervioso/órganos del cuerpo, infiltración de los nervios o de su suministro vascular, obstrucción de una vía nerviosa, inflamación)
  • Agentes causantes de daños (biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
  • Efectos secundarios de diversos agentes terapéuticos contra el cáncer

Signos y síntomas

El dolor crónico se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:

  • Alteración del tono muscular (varía de flácido a rígido); máscara facial de dolor
  • Alteración de la capacidad para continuar con las actividades anteriores
  • Anorexia
  • Atrofia del grupo muscular implicado
  • Respuestas autonómicas (diaforesis, cambios en la PA, respiración, pulso)
  • Cambios en el apetito/comida, peso; patrones de sueño; alteración de la capacidad para continuar con las actividades deseadas; fatiga
  • Cambios en el patrón de sueño
  • Depresión
  • Comportamiento de distracción/guarda que protege una parte del cuerpo
  • Máscara facial; comportamiento expresivo (inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad); autoconcentración; enfoque estrecho (percepción del tiempo alterada, proceso de pensamiento deteriorado)
  • Fatiga
  • Miedo a volver a lesionarse
  • Comportamiento de vigilancia/protección; comportamiento de distracción (actividades de seguimiento/repetición, menor interacción con los demás)
  • Irritabilidad, inquietud
  • Reducción de la interacción con la gente
  • Centrado en sí mismo
  • Respuestas mediadas por el simpático (por ejemplo, temperatura, frío, cambios de posición del cuerpo, hipersensibilidad)
  • Informe verbal o codificado o evidencia observada de comportamiento protector, comportamiento de guardia, máscara facial, irritabilidad, autoconcentración, inquietud, depresión
  • Informe verbal/codificado; preocupación por el dolor
  • Cambios de peso

Objetivos y resultados

A continuación se exponen los objetivos comunes y los resultados esperados para el dolor crónico:

  • El paciente demuestra el uso de diferentes habilidades de relajación y actividades de distracción según lo indicado para la situación individual
  • El paciente informa de que tiene un nivel de dolor inferior a 3 ó 4 en una escala de valoración de 0 a 10.
  • El paciente utiliza estrategias de alivio del dolor farmacológicas y no farmacológicas.
  • El paciente verbaliza un nivel aceptable de alivio del dolor y la capacidad de realizar las actividades deseadas.
  • El paciente realiza las actividades deseadas sin que aumente el nivel de dolor.

Evaluación de enfermería

Una evaluación exhaustiva del dolor crónico es necesaria para el desarrollo de un plan eficaz de tratamiento del dolor. Las enfermeras desempeñan un papel importante en la evaluación del dolor, debido a la naturaleza de su relación con los pacientes.

Evaluación Justificación
Evaluar y documentar las características del dolor:

  • Calidad (por ejemplo, agudo, ardiente)
  • Gravedad (escala de 0 [significa que no hay dolor] a 10 [significa el dolor más intenso])
  • Ubicación (descripción anatómica)
  • Inicio (gradual o repentino)
  • Duración (por ejemplo, continua, intermitente)
  • Factores precipitantes
  • Factores de alivio

 

El autoinforme del paciente es la información más fiable sobre la experiencia del dolor crónico.
Evaluar y anotar los signos y síntomas relacionados con el dolor crónico, como debilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, cambios en la postura corporal, alteración del patrón de sueño, ansiedad, irritabilidad, agitación o depresión. Los cambios fisiológicos y los comportamientos asociados al dolor agudo pueden no ser mostrados por los pacientes con dolor crónico. El comportamiento de guardia del dolor agudo puede convertirse en un cambio persistente de la postura corporal para el paciente con dolor crónico. Afrontar el dolor crónico puede reducir la energía del paciente para otras actividades.
Evaluar la percepción del paciente sobre la eficacia de las técnicas utilizadas para el alivio del dolor en el pasado. Los pacientes con dolor crónico tienen una larga historia de uso de diversos medios farmacológicos y no farmacológicos para controlar y aliviar su dolor.
Evaluar factores como el género, las características culturales, sociales y religiosas que pueden influir en la experiencia del dolor del paciente y en su reacción al alivio del dolor. Reconocer las variables que influyen en la experiencia del dolor del paciente puede ser decisivo para desarrollar un plan de atención que sea aceptable para el paciente.
Evaluar las creencias y expectativas del paciente sobre el alivio del dolor. Es posible que los pacientes con dolor crónico no esperen un alivio completo del dolor, pero pueden estar satisfechos con la disminución de la gravedad del dolor y el aumento del nivel de actividad.
Evaluar el enfoque del paciente hacia los medios farmacológicos y no farmacológicos de tratamiento del dolor. Los pacientes pueden percibir los medicamentos como el único tratamiento eficaz para aliviar el dolor y pueden cuestionar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas.
Saber más sobre los efectos secundarios, la dependencia y la tolerancia (incluido el alcohol) de los pacientes que toman analgésicos opiáceos. La drogodependencia y la tolerancia a los analgésicos opiáceos son motivo de preocupación en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico.
Determinar el uso actual de medicamentos del paciente. Obtener un historial de medicación para ayudar a planificar el tratamiento del dolor.
Evaluar la capacidad del paciente para realizar y cumplir las actividades de la vida diaria (AVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y las demandas de la vida diaria (DDL). La capacidad de la persona para realizar actividades de autocuidado y cumplir con sus responsabilidades puede verse limitada por el agotamiento, la ansiedad y la depresión relacionados con el dolor crónico.

Intervenciones de enfermería

A continuación se exponen las intervenciones terapéuticas de enfermería para los pacientes con dolor crónico:

Intervenciones Justificación
Permitir que el paciente lleve un diario de las calificaciones del dolor, el momento, los acontecimientos precipitantes, los medicamentos, los tratamientos y lo que mejor funciona para aliviar el dolor. El seguimiento sistemático del dolor parece ser un factor importante para mejorar su tratamiento.
Reconocer y transmitir la aceptación de la experiencia del dolor del paciente. Transmitir la aceptación del dolor del paciente promueve una relación enfermera-paciente más cooperativa.
Ayudar al paciente a tomar decisiones sobre la elección de una determinada estrategia de tratamiento del dolor. La enfermera puede aumentar la disposición del paciente a adoptar nuevas intervenciones para promover el alivio del dolor mediante la orientación y el apoyo. El paciente puede empezar a sentirse seguro de la eficacia de estas intervenciones.
Explorar la necesidad de medicamentos de las tres clases de analgésicos: opiáceos (narcóticos), no opiáceos (paracetamol, inhibidores de la Cox-2 y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) y medicamentos coadyuvantes. Las combinaciones de analgésicos pueden mejorar el alivio del dolor
Si el paciente está recibiendo analgesia parenteral, utilice una tabla de equianalgesia para convertir a una vía oral u otra vía no invasiva lo más fácilmente posible. Se recomienda la vía de administración menos invasiva capaz de proporcionar un control adecuado del dolor. La vía oral es la preferida porque es la más conveniente y rentable. Evitar la vía intramuscular (IM) por su absorción poco fiable, el dolor y las molestias.
Permitir que el paciente describa el apetito, la eliminación intestinal y la capacidad de descansar y dormir. Administre medicamentos y tratamientos para mejorar estas funciones. Obtenga siempre una prescripción de un estimulante peristáltico para prevenir el estreñimiento inducido por los opioides. Dado que existe una gran variación individual en el desarrollo de los efectos secundarios inducidos por los opiáceos, éstos deben ser vigilados y, si su desarrollo es inevitable (por ejemplo, el estreñimiento), tratados profilácticamente. Los opiáceos provocan estreñimiento al disminuir el peristaltismo intestinal.
Obtener prescripciones para aumentar o disminuir las dosis de analgésicos cuando esté indicado. Basar las prescripciones en el informe del paciente sobre la gravedad del dolor y el objetivo de comodidad/función y la respuesta a la dosis anterior en términos de alivio, efectos secundarios y capacidad para realizar las actividades diarias y el régimen terapéutico prescrito. Las dosis de opioides deben ajustarse individualmente para lograr el alivio del dolor con un nivel aceptable de efectos adversos.
Si se aumenta la dosis de opioides, vigilar la sedación y el estado respiratorio durante un tiempo breve. Los pacientes que reciben una terapia de opioides a largo plazo suelen desarrollar tolerancia a los efectos depresores respiratorios de estos agentes.
Informar al paciente sobre el tratamiento del dolor que se ha ordenado, incluyendo las terapias, la administración de la medicación, los efectos secundarios y las complicaciones. Uno de los pasos más importantes para mejorar el control del dolor es que el paciente comprenda mejor la naturaleza del dolor, su tratamiento y el papel que debe desempeñar en su control.
Discutir los temores del paciente sobre el dolor infratratado, la adicción y la sobredosis. Debido a las diversas ideas erróneas sobre el dolor y su tratamiento, la educación sobre la capacidad de controlar el dolor de forma eficaz y la corrección de los mitos sobre el uso de opiáceos deben incluirse como parte del plan de tratamiento.
Revisar el diario del dolor del paciente, la hoja de flujo y los registros de medicación para determinar el grado general de alivio del dolor, los efectos secundarios y las necesidades de analgésicos durante un período adecuado (por ejemplo, una semana). El seguimiento sistemático del dolor parece ser un factor importante para mejorar su tratamiento.
Mantener el uso por parte del paciente de métodos no farmacológicos para controlar el dolor, como la distracción, la imaginería, la relajación, el masaje y la aplicación de calor y frío. Las estrategias cognitivo-conductuales pueden restaurar el sentido de autocontrol del paciente, su eficacia personal y su participación activa en su propio cuidado.
Implementar intervenciones no farmacológicas cuando el dolor está relativamente bien controlado con intervenciones farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas deben utilizarse para reforzar, no para sustituir, las intervenciones farmacológicas.
Siempre que sea posible, planifique las actividades de cuidado en torno a los períodos de mayor comodidad. El dolor disminuye la actividad.
Examinar los recursos pertinentes para el manejo del dolor a largo plazo (por ejemplo, hospicio, centro de atención del dolor). La mayoría de los pacientes con cáncer o dolor crónico no maligno reciben tratamiento para el dolor en entornos ambulatorios y de atención domiciliaria. Deben elaborarse planes para garantizar la evaluación continua del dolor y la eficacia de los tratamientos en estos entornos.
Si el paciente tiene un dolor creciente por el cáncer, ayudar al paciente y a su familia a gestionar los temas relacionados con la muerte y el fallecimiento. Los grupos de apoyo y el asesoramiento pastoral pueden mejorar la capacidad de afrontamiento del paciente y de su familia y ofrecer el apoyo necesario.
Si el paciente tiene un dolor crónico no maligno, ayudar al paciente y a su familia a disminuir los efectos del dolor en las relaciones interpersonales y en las actividades diarias, como el trabajo y el ocio. El dolor reduce las opciones del paciente para ejercer el control, disminuye el bienestar psicológico y le hace sentirse indefenso y vulnerable. Por lo tanto, los médicos deben apoyar la participación activa del paciente en métodos eficaces y prácticos para controlar el dolor.
Validar los sentimientos y las emociones del paciente con respecto a su estado de salud actual. La validación permite al paciente saber que la enfermera ha escuchado y entendido lo que se ha dicho, y fomenta la relación enfermera-cliente.
Remitir al paciente y a su familia a grupos de apoyo de la comunidad y a grupos de autoayuda para personas que se enfrentan al dolor crónico. Se trata de reducir la carga de sufrimiento asociada al dolor crónico y proporcionar recursos adicionales como la red de apoyo al paciente.
Remitir al paciente a un fisioterapeuta para que lo evalúe. Esto es útil para promover la fuerza muscular y la movilidad de las articulaciones, y las terapias para promover la relajación de los músculos tensos, el fisioterapeuta puede ayudar al paciente con ejercicios adecuados para su condición. Estas intervenciones pueden influir en la eficacia del tratamiento del dolor.
Proporcionar al paciente y a su familia información adecuada sobre el dolor crónico y las opciones disponibles para el tratamiento del dolor. El desconocimiento de las características del dolor crónico y de las estrategias de tratamiento del dolor puede aumentar la carga del dolor en la vida del paciente.
Discutir con el paciente y su familia las ventajas de utilizar estrategias no farmacológicas para el tratamiento del dolor:
  • Acupresión
La acupresión es una estrategia de tratamiento del dolor que emplea la presión de los dedos aplicada a los puntos de acupresión del cuerpo. Utilizando la teoría del control de la puerta, la técnica funciona para interrumpir la transmisión del dolor “cerrando la puerta”. Este enfoque requiere formación y práctica.
  • Aplicaciones en frío
La aplicación de frío disminuye el dolor, la inflamación y la espasticidad muscular mediante la vasoconstricción y la limitación de la liberación de sustancias químicas que inducen el dolor y la regulación de la conducción de los impulsos dolorosos. Esta intervención es rentable y no requiere ningún equipo especial. Las aplicaciones de frío deben durar entre 20 y 30 minutos por hora o según la tolerancia del paciente.
  • Distracción
La distracción es un método de tratamiento del dolor que funciona brevemente aumentando el umbral del dolor. Debe utilizarse durante un tiempo breve, normalmente menos de dos horas seguidas. Una utilización prolongada puede aumentar la fatiga que puede llevar al agotamiento y puede aumentar aún más el dolor cuando la distracción ya no está presente.
  • Aplicaciones térmicas
La aplicación de calor disminuye el dolor a través de la vasodilatación que provoca un mayor flujo sanguíneo en la zona y a través de la reducción de los reflejos del dolor. Esto no requiere ningún equipo especial y también es rentable. Las aplicaciones de calor también dependen de la tolerancia del paciente, pero no deben durar más de 20 minutos por hora. Hay que prestar especial atención a la prevención de quemaduras con esta intervención.
  • Masaje de la zona dolorida
El masaje suspende la transmisión del dolor al potenciar la liberación de endorfinas y disminuye el edema tisular. Esta intervención puede requerir que otra persona realice el masaje.
  • Técnica de relajación progresiva, imágenes guiadas y musicoterapia.
Estos métodos de tratamiento del dolor son de acción central que actúa a través de la reducción de la tensión muscular y el estrés. El paciente puede sentir una mayor sensación de control sobre su dolor. Las imágenes guiadas pueden ayudar al paciente a explorar imágenes sobre el dolor, el alivio del dolor y la curación. Estas técnicas requieren práctica para ser eficaces.
  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) La TENS utiliza la aplicación de 2 a 4 electrodos cutáneos.
La reducción del dolor se produce cuando una leve corriente eléctrica pasa por el electrodo y luego por la piel. El paciente puede regular la intensidad y la frecuencia de la estimulación eléctrica en función de su tolerancia.
Educar al paciente y a su familia sobre el uso de intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor:
  • Agentes ansiolíticos
Estos fármacos son también una adición beneficiosa en un programa total de plan de tratamiento del dolor. Sus efectos son los mismos que los de los antidepresivos.
  • Antidepresivos
Estos fármacos pueden ser complementos útiles en un programa total de tratamiento del dolor. Además de sus efectos sobre el estado de ánimo del paciente, los antidepresivos pueden tener propiedades analgésicas aparte de sus acciones antidepresivas.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Estos fármacos constituyen el primer escalón de la escala analgésica. Actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas que causan dolor en los tejidos periféricos, inflamación y edema. Las ventajas de estos fármacos son que no se asocian a la dependencia ni a la adicción y que pueden tomarse por vía oral.
  • Analgésicos opiáceos
Estos fármacos disminuyen el dolor al unirse a los receptores opiáceos de todo el cuerpo. Actúan sobre el sistema nervioso central, por lo que los efectos secundarios asociados a este grupo de fármacos suelen ser más importantes que los de los AINE. La principal preocupación de los pacientes que utilizan estos fármacos para el tratamiento del dolor crónico son las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la sedación, la depresión respiratoria, la tolerancia y la dependencia.
Explicar la importancia de las modificaciones del estilo de vida para el tratamiento eficaz del dolor. Pueden ser necesarios cambios en actividades como las rutinas de trabajo, el hogar y el entorno físico de la casa.