00132 Dolor agudo

Dolor agudo
Diagnóstico Nanda: Dolor agudo
  • Código del diagnóstico: 00132
  • Diagnóstico Nanda: Dolor agudo
  • Dominio: 12
  • Clase: 1
  • Concepto: dolor

Plan de cuidados de enfermería – Dolor agudo

Definición de la etiqueta NANDA

El diagnóstico nanda dolor agudo hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Características definitorias

Subjetivas

  • Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
  • Autoinforme de las características del dolor usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor

Objetivas

  • Alteración de los procesos del pensamiento.
  • Alteración de la percepción del paso del tiempo.
  • Alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez).
  • Atención centrada en el yo
  • Cambio en el apetito y en la ingesta.
  • Cambio en parámetros fisiológicos
  • Conducta de distracción (gemidos, llanto, paseos, buscar a otras personas, realización de actividades).
  • Conducta de protección
    • Tocarse la zona dolorida.
    • Cambios en la postura (antiálgica) o en la marcha.
  • Conducta defensiva
    • Tocarse la zona dolorida.
    • Cambios en la postura (antiálgica) o en la marcha.
  • Conducta expresiva (llantos, suspiros, irritabilidad, agitación, estado de alerta, gemidos).
  • Desesperanza
  • Diaforesis
  • Dilatación pupilar
  • Estrechamiento del foco de atención
  • Evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente
  • Expresión facial de dolor
  • Expresión verbal y gesticular de dolor.
  • Informes de personas próximas sobre cambios en conductas de dolor/cambios de actividades
  • Postura de evitación del dolor
  • Respuesta positiva a la palpación.
  • Respuestas vegetativas autónomas al dolor (cambios en la presión arterial y en la frecuencia del pulso,  incremento o disminución del ritmo respiratorio, diaforesis, dilatación pupilar).

Otras características definitorias (no incluidas en NANDA-I)

  • Comunicación de descripciones de dolor (por ejemplo, incomodidad, náuseas, sudores nocturnos, calambres musculares, escozor en la piel, entumecimiento, hormigueo en las extremidades)
  • Muecas
  • Palidez
  • Periodos de atención limitados
  • Retraimiento

Factores relacionados

  • Agentes lesivos Biológicos.
  • Agentes lesivos Químicos.
  • Agentes lesivos Físicos.
  • Agentes lesivos Psicológicos.

Sugerencias de uso

El dolor agudo puede diagnosticarse con base únicamente en el informe del paciente, ya que algunas veces es el único signo de dolor agudo.
Ninguna de las demás características definitorias bastaría por sí sola para diagnosticar el dolor agudo. Los factores relacionados indican que un paciente puede sufrir de dolor agudo tanto físico como psicológico.
Se deben agregar adjetivos a este diagnóstico para indicar la gravedad, ubicación y naturaleza del dolor. Los dos siguientes son ejemplos de diagnósticos adecuados: dolor severo y punzante en el pecho relacionado con fractura de costillas y dolor frontal leve de cabeza relacionado con congestión sinusal.
Es importante distinguir entre dolor agudo y dolor crónico, ya que las actividades de enfermería tienen un enfoque diferente para cada uno. El dolor agudo (como el dolor posoperatorio por incisión quirúrgica) suele ser un problema de colaboración que se maneja sobre todo con la administración de analgésicos narcóticos. Hay algunas intervenciones de enfermería independientes para dolor agudo, como enseñar al paciente a inmovilizar la incisión al moverse, aun cuando estas intervenciones no ofrecen por sí mismas un alivio adecuado del dolor. El profesional de enfermería tiene un rol más activo al enseñar a los pacientes el automanejo del dolor crónico. Cuando el dolor es agudo o lo causa un factor estresante que no puede tratarse con una intervención de enfermería (incisión quirúrgica), podría considerarse una etiología y no un problema, por ejemplo, liberación de espacio ineficaz en las vías respiratorias debido a una leve tos ocasionada por un dolor agudo tras una incisión de tórax.
Para distinguir entre dolor agudo y dolor crónico, podría ser muy útil la comparación que se presenta en la siguiente tabla.

Características definitorias Dolor Dolor crónico
Duración menor de 3 meses X
Duración mayor de 3 meses X
Respuestas autónomas, como palidez, aumento de los signos vitales y diaforesis X
Cambios de personalidad X
Pérdida de peso X

El dolor también puede ser la etiología (es decir, un factor relacionado) de otros diagnósticos de enfermería, como impotencia relacionada con la incapacidad de hacer frente al dolor agudo y déficit del autocuidado: vestido/baño, relacionado con dolor articular al realizar movimientos.

Diagnósticos alternativos sugeridos

Resultados NOC

  • Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor
  • Nivel de deterioro del confort: gravedad de la incomodidad mental o física observada o reportada
  • Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido
  • Satisfacción del paciente: manejo del dolor: grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor

Objetivos/criterios de evaluación

Ejemplos con el uso de términos NOC

  • Demuestra control del dolor, como se manifiesta por los siguientes indicadores
    (especificar de 1 a 5: nunca, rara vez, algunas veces, a menudo o habitualmente):

    • Reconoce la aparición de dolor
    • Aplica medidas preventivas
    • Manifiesta control del dolor
  • Demuestra nivel del dolor, como se manifiesta por los siguientes indicadores
    (especificar de 1 a 5: grave, sustancial, moderado, ligero o ninguno):

    • Expresiones faciales de dolor
    • Inquietud o tensión muscular
    • Duración de los episodios de dolor
    • Quejas y llanto
    • Inquietud

Otros ejemplos

El paciente será capaz de:

  • Demostrar técnicas de relajación individualizadas eficaces para lograr la comodidad
  • Mantener un nivel de dolor en (especificar) o menor (en una escala de 0 a 10)
  • Manifestar un estado de bienestar físico y psicológico
  • Reconocer los factores causales y aplicar medidas para modificarlos
  • Reportar dolor al proveedor de cuidados de salud
  • Emplear adecuadamente medidas analgésicas y no analgésicas
  • No experimentar problemas en el ritmo respiratorio, la frecuencia cardiaca o la tensión arterial
  • Conservar un buen apetito
  • Reportar que duerme bien
  • Manifestar la capacidad para mantener su desempeño del rol y las relaciones interpersonales

Intervenciones NIC

  • Administración de analgésicos: uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor
  • Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos
  • Apoyo de la analgesia controlada por el paciente (ACP): facilitación del control del paciente sobre la administración y regulación de analgésicos
  • Manejo de la sedación: administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y ofrecimiento de la asistencia fisiológica necesaria durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico
  • Manejo de los medicamentos: facilitación de un uso seguro y eficaz de los medicamentos prescritos y sin receta
  • Manejo del dolor: alivio o disminución del dolor hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente
  • Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, para tomar decisiones clínicas

Planes de atención relacionados

Actividades de enfermería

Valoraciones

  • Aplicar el autoinforme como primera opción para obtener información de evaluación
  • Pedir al paciente que califique su dolor o molestia en una escala del 0 al 10 (0 = ausencia de dolor o molestia, 10 = el mayor dolor)
  • Utilizar un diagrama de flujo del dolor para vigilar el alivio del dolor debido a los analgésicos y los posibles efectos secundarios
  • Valorar el impacto de la religión, la cultura, las creencias y las circunstancias en el dolor y las respuestas del paciente
  • Al valorar el dolor del paciente, emplear un vocabulario adecuado a la edad y nivel de desarrollo del paciente
  • (NIC) Manejo del dolor.
    • Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación, características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como los factores precipitantes
    • Observar las señales no verbales de incomodidad, especialmente en las personas que no son capaces de comunicarse de manera eficaz

Educación del paciente y la familia

  • Al dar el alta, incluir en las instrucciones los medicamentos específicos que debe tomar, la frecuencia de administración, los posibles efectos secundarios, las posibles interacciones con otros medicamentos, las precauciones específicas que se deben tener al tomar la medicación (por ejemplo, limitaciones de la actividad física, restricciones de la dieta) y el nombre de la persona a quien se debe notificar si el dolor no disminuye
  • Indicar al paciente que informe al personal de enfermería si el dolor no disminuye
  • Informar al paciente sobre los procedimientos que pueden aumentar el dolor y sugerir formas para afrontarlo
  • Corregir las ideas erróneas sobre los analgésicos opioides (como riesgos de adicción y sobredosis)
  • (NIC) Manejo del dolor: ofrecer información sobre el dolor, como las causas, su duración y las molestias derivadas de los procedimientos
  • (NIC) Manejo del dolor.
    • Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (por ejemplo, biorretroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o TENS, hipnosis, relajación, imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juego, terapia de actividades, digitopuntura, aplicación de calor o frío y masajes) antes, después y, de ser posible, durante las actividades dolorosas; antes de que el dolor se produzca o aumente, y en conjunto con otras medidas para aliviar el dolor

Actividades de colaboración

  • Manejar el dolor posoperatorio inmediato con el opioide establecido (por ejemplo, cada cuatro horas durante 36 horas) o la analgesia controlada por el paciente, PCA
  • (NIC) Manejo del dolor.
    • Usar medidas de control del dolor antes de que el dolor empeore Informar al médico si las medidas no surten efecto o si la queja actual implica un cambio significativo de la experiencia anterior de dolor del paciente

Otras

  • Ajustar la frecuencia de la dosis según se indique después de evaluar el dolor y los efectos secundarios
  • Ayudar al paciente a identificar las medidas de comodidad que funcionaron anteriormente, como la distracción, la relajación o la aplicación de frío o calor
  • Atender las necesidades de comodidad y realizar otras actividades que ayuden a la relajación, incluyendo las siguientes medidas:
    • Ofrecer un cambio de posición, un masaje de espalda y relajación
    • Cambiar la ropa de cama, según se requiera
    • Proporcionar los cuidados sin prisa y de manera comprensiva
    • Involucrar al paciente en las decisiones sobre las actividades de los cuidados
  • Ayudar al paciente a enfocarse en las actividades más que en el dolor y la incomodidad al proporcionarle diversión por medio de la televisión, la radio, videos y visitas
  • Tomar una actitud positiva para optimizar la respuesta del paciente a los analgésicos (por ejemplo, “esto le ayudará a aliviar el dolor”)
  • Explorar los sentimientos de temor a la adicción; tranquilizar al paciente diciéndole: “Si no sintiera este dolor, ¿aun así querría tomar este fármaco?”
  • (NIC) Manejo del dolor.
    • Involucrar a la familia en el alivio del dolor, si es posible
    • Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las incomodidades (como temperatura de la habitación, iluminación, y ruido)

En el hogar

  • Las intervenciones anteriores pueden adaptarse a los cuidados en el hogar
  • Enseñar al paciente y a los familiares a aplicar la tecnología que se necesita para administrar los medicamentos (por ejemplo, bombas de venoclisis, unidades de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, o TENS)

Bebés y niños

  • Ser consciente de que los niños son tan sensibles al dolor como los adultos. Emplear anestésicos tópicos (por ejemplo, crema EMLA) antes de realizar una venopunción; en el caso de recién nacidos, utilizar sucrosa oral
  • Para valorar el dolor en niños pequeños, emplear la escala facial del dolor u otra escala de imágenes

Personas mayores

  • Tener en cuenta que las personas mayores tienen una mayor sensibilidad a los efectos analgésicos de los opioides, con un efecto pico más elevado y una mayor duración del alivio del dolor
  • Estar alerta de las posibles interacciones de diferentes fármacos y de fármacos y enfermedades en el caso de personas mayores, ya que suelen presentar múltiples padecimientos y tomar muchos medicamentos
  • Reconocer que el dolor no es una parte normal del proceso de envejecimiento
  • Reducir la dosis habitual de opioides para las personas mayores, ya que son más sensibles a este tipo de medicamentos
  • Evitar el uso de meperidina (Demerol) y dextropropoxifeno (Darvon) u otros fármacos que se metabolizan principalmente en el riñón
  • Evitar el uso de fármacos con una larga vida media debido a una mayor probabilidad de toxicidad por la acumulación de fármacos
  • Al hablar del dolor, asegurarse de que el paciente pueda oír y ver cualquier escala de dolor por escrito
  • Al ofrecer información sobre medicamentos, repetir la información tantas veces como sea necesario; dejar información por escrito al paciente
  • Valorar las interacciones de los fármacos, incluyendo los medicamentos sin receta

Teoría para la comprensión y el uso del diagnóstico Dolor Agudo

El “Dolor Agudo” nombra una situación que la International Association for the Study of Pain define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; el inicio puede ser súbito o lento y la intensidad variable, pero es previsible que tenga un final en un período inferior a 3 meses.

(El período de 3 meses para diferenciar el dolor agudo del crónico se ha establecido arbitrariamente, ya que no existe acuerdo sobre el tiempo que debe persistir para incluirse en uno u otro grupo. Sin embargo, la mayoría de autores coinciden en considerar un dolor como agudo cuando cumple una misión de «alerta» en el organismo, remite a medida que cura la enfermedad o lesión y tiene un final previsible)

Se aconseja usar la etiqueta de “Dolor Agudo” en cualquier momento en que la persona experimente dolor y sea posible reducir la intensidad percibida de éste o aumentar la eficacia del  tratamiento médico mediante técnicas no invasivas (visualización, distracción, relajación, fitoterapia, aplicaciones de calor o frío, masajes, etc.), con independencia de que simultáneamente el dolor esté siendo tratado con fármacos o técnicas invasivas. Puesto que los factores causales propuestos por la NANDA-I no son modificables, se aconseja identificar específicamente las conductas (de la persona o del cuidador) sobre las que se puede incidir.

Se desaconseja utilizarla en los casos de dolor agudo directa y unívocamente relacionados con una lesión tisular (p. ej., el dolor tras una fractura o durante el postoperatorio inmediato) cuando constituye un problema que debe ser tratado en colaboración.

Suele estar relacionado con

  • Agentes lesivos biológicos, químicos, físicos o psicológicos.

Se manifiesta por las siguientes características

  • Comunicación verbal o codificada de dolor; observación de respuestas autónomas u otros signos indicadores de que la persona sufre dolor; trastornos del sueño, de la  atención, del apetito; centrar la atención en sí mismo; empleo de conductas de distracción.

(La ausencia de respuesta autónoma no implica que el dolor no exista, ya que, después de un cierto tiempo de sentirlo, hay un acostumbramiento fisiológico a éste.)

Valoración específica tras el diagnóstico

  • Características del dolor agudo: calidad, intensidad, inicio, duración, ritmo, periodicidad, qué lo desencadena, qué lo aumenta y qué lo alivia.
  • Grado de interferencia del dolor con las actividades cotidianas.
  • Características personales o circunstanciales que puedan influir en la percepción o expresión del dolor: nivel de conocimiento de la situación, presencia de ansiedad o temor, significado cultural o religioso.
  • Ideas sobre el uso de analgésicos, especialmente sobre el peligro de adicción a los narcóticos.
  • Forma de expresar el dolor: respuestas fisiológicas, psicológicas o conductuales.
  • Capacidad para comunicarlo.
  • Adaptación fisiológica al dolor (desaparición de la respuesta fisiológica de sudoración, cambios de la presión arterial, el pulso y la respiración, etc.).
  • Actitud de la familia frente al dolor de la persona.
  • Repercusión en la vida doméstica y en la dinámica familiar.
  • Cuando haya signos evidentes de dolor o la experiencia indique que es probable que exista, pero la persona manifieste no sentirlo, intentar determinar si hay una negación de éste y las razones para ello.
  • Experiencias anteriores de situaciones similares.
  • Medios farmacológicos y no farmacológicos usados antes y en la actualidad para combatir o aliviar el dolor; eficacia de éstos.
  • Consumo de alcohol o drogas ilegales.
  • Si el enfermo no puede o no sabe comunicarse, determinar la forma en que expresa su dolor: agitación, gemidos, protección o defensa de una zona, retraimiento, etc.
  • En los niños:
    • Expresiones físicas: tristeza, llanto, etc.
    • Movimientos corporales.
    • Alteraciones fisiológicas.
    • Cambios en las actividades diarias y comportamientos habituales.
  • Recursos personales, familiares y sociales con que cuenta.

Criterios de resultados

La persona:

  • Expresará (de forma verbal o codificada) la disminución o desaparición del dolor.
  • Identificará los factores desencadenantes, concurrentes y agravantes del dolor.
  • Explicará cómo disminuir o eliminar los factores identificados.
  • Discutirá los beneficios de mantener en todo momento un enfoque preventivo del dolor.
  • Demostrará habilidad en la aplicación de las técnicas invasivas y no invasivas adecuadas para el alivio del dolor.
  • Pactará el seguimiento del plan de cuidados hasta la próxima visita.

Cuidados enfermeros

Vida diaria

  • Determinar un sistema de medición de la intensidad del dolor: escalas numéricas (del 0 al 10), escala visual analógica (EVA), verbales (de ningún dolor al máximo dolor imaginable); para niños o personas con discapacidad mental son útiles las escalas de color (como la escala de Eland) o de caras (como la escala de Wrong y Baker).
  • Valorar regularmente la eficacia de las medidas analgésicas farmacológicas y no farmacológicas establecidas.
  • No emplear placebos a menos que se trate de una investigación y la persona haya consentido en participar en ella; su uso en cualquier otra circunstancia indica que no se cree en la existencia del dolor.
  • Diseñar conjuntamente estrategias para minimizar o eliminar las interferencias del dolor en la vida diaria; estimular a que lleve una vida lo más normal posible: trabajo, ocio, relaciones.
  • Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacológicas, pero sin imponerlas; discutir los beneficios que comporta su uso (solas o junto con el tratamiento farmacológico) antes, después y, si es posible, durante las actividades dolorosas y antes de que el dolor aparezca o aumente.
  • Notificar a los restantes miembros del equipo de salud y a la familia las estrategias no farmacológicas usadas.
  • En las agudizaciones del dolor, valorar la conveniencia de inmovilizar la zona.
  • Proporcionar información exacta sobre procedimientos para reducir el estrés y facilitar el control del dolor.
  • Si toma medicación prescrita o no que puede coadyuvar al problema, aconsejar la consulta con el médico para determinar la posibilidad de suspenderla, reducirla o  cambiarla para disminuir los efectos secundarios.
  • Si hay dependencia del alcohol o drogas ilegales, aconsejar la consulta con el profesional de salud mental.
  • Fomentar la colaboración de los miembros de la familia.
  • Si se trata de un niño:
    • Permitir la presencia de los padres.
    • Reforzar que el dolor no es un castigo.
    • No creer automáticamente que porque un niño está jugando no tiene dolor.

Educación para la salud

Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

  • Diferencia entre los analgésicos narcóticos y no narcóticos.
  • Diferencia entre los conceptos de tolerancia, dependencia física y adicción.
  • Uso correcto de los analgésicos (narcóticos y no narcóticos).
  • Forma de reajustar las dosis de analgésicos.
  • Signos y síntomas de los efectos secundarios de los narcóticos.
  • Forma de prevenir o paliar los efectos secundarios de los narcóticos.
  • Técnicas de relajación, distracción y visualización.
  • Técnicas de aplicación terapéutica de frío y calor, estimulación cutánea, masajes, etc.

Medio ambiente terapéutico

  • – Establecer de forma clara e inequívoca que se cree en la existencia y severidad del dolor tal como la persona lo describe y que sólo ella puede determinar la duración e intensidad del dolor que está dispuesta a soportar.
  • – Fomentar la expresión del dolor y explicar que es normal sentirlo en esa situación y que es apropiado expresarlo.
  • Respetar el silencio y los deseos de soledad.
  • Si el uso de las medidas no farmacológicas fracasa en el alivio del dolor, reconocer el esfuerzo hecho y explicar que no siempre son efectivas.

Aprobado 1996 • Revisado 2013 • Nivel de evidencia 2.1


Referencias y fuentes

Referencias de esta guía de Diagnóstico de Enfermería y recursos recomendados para una mayor lectura.