Redactar Diagnósticos Enfermeros NANDA NIC NOC

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¿Qué es un diagnóstico de enfermería NANDA NIC NOC?

Se puede partir de la definición generalista del término diagnosticar, entendido como la recogida y análisis de datos con el fin de evaluar problemas de diversa naturaleza.

Si llevamos esta definición a la profesión de enfermería, podemos llegar a la conclusión de que consiste en identificar las características de las respuestas humanas alteradas ante un problema de salud.

La definición más actual y completa corresponde con la dada por la NANDA internacional: el diagnóstico enfermero, es el juicio clínico que formulan las enfermeras y enfermeros sobre las respuestas del individuo, la familia, o la comunidad a las afecciones o procesos vitales.

Dicho en otras palabras, un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las experiencias / respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud / procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que el / la enfermero/a es responsable.

El / la enfermero/a, será responsable de la monitorización de las respuestas del paciente, de la adopción de decisiones que culminarán en un plan de cuidados y de la ejecución de las intervenciones incluyendo la colaboración interdisciplinar y la derivación del paciente si fuera necesario.

Se debe considerar que los diagnósticos de enfermería se centran en los problemas derivados de las respuestas humanas acontecidas tras una alteración de la salud particular, esto significa que es necesario valorar a cada individuo independientemente ya que el hecho de que dos pacientes distintos sufran una misma situación clínica, puede provocar respuestas diferentes.

Las respuestas humanas son los actos de adaptación que se producen en una persona ante una situación clínica específica, teniendo en cuenta este concepto, se puede afirmar que el objeto de la enfermería y sus diagnósticos no es la enfermedad sino la respuesta del paciente a esa enfermedad.

¿Cómo redactar un diagnóstico de enfermería NANDA NIC NOC?

Antes de empezar con la redacción  de los diagnósticos de enfermería debemos recordar algunas cosas:

La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de etapas:

Etapas para la redacción de un diagnóstico de enfermería NANDA NIC NOC

  1. Recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un diagnóstico.
  2. Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.
  3. Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que podrían haber causado señales o patrones previos.
  4. Validación.
  5. Diagnóstico.

¿Cómo se estructura o describe un diagnóstico de enfermería?

Primero que nada es necesario recordar que el formato PES no se requiere de manera obligatoria en la redacción de enunciados NANDA de hecho ninguno de los demás formatos lo es, se reconoce y acepta que existe una gran variedad de sistemas de documentación y forma de adaptarlos

Así como también es importante aclarar que la taxonomía NANDA no es el único lenguaje estandarizado válido para la realización de diagnósticos de enfermería sin embargo en México y otros paises de américa latina es uno de los mas utilizados.

Debido a esto es que he decidido explicar como realizar paso a paso la redacción de diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía NANDA fundado y presidido por la Dra Marjory Gordon y bajo el formato PES creado por la misma junto a sus 11 patrones funcionales.

  • Etiqueta diagnóstica
  • Características definitorias
  • Factores relacionados
  • Población de riesgo
  • Condiciones asociadas

Estos dos últimos son los “nuevos componentes” sin embargo los diagnósticos no los llevaran excepto aquellos diagnósticos que tuvieran algún factor relacionado o de riesgo que no pueda ser abordado por la enfermera.

Formato PES

  • P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica
  • E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.
  • S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del problema.

El último punto que debes conocer antes de iniciar con la redacción de los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA es la existencia de:

NIC

NIC es la Clasificación de Intervenciones Enfermeras recoge las intervenciones de enfermería en consonancia con el diagnóstico enfermero, adecuadas al resultado que esperamos obtener en el paciente, y que incluyen las acciones que se deben realizar para alcanzar dicho fin.

La NIC utiliza un lenguaje normalizado y global para describir los tratamientos que realizan los profesionales de enfermería desde la base de que el uso del lenguaje normalizado no inhibe la práctica; sino que más bien sirve para comunicar la esencia de los cuidados de enfermería a otros y ayuda a mejorar la práctica a través de la investigación.

Las Intervenciones de Enfermería pueden ser directas o indirectas.

Intervención directa: Tratamiento que se realiza directamente con el paciente y/o familia a través de las acciones enfermeras. Estas acciones enfermeras pueden ser fisiológicas, psicosociales o de apoyo.
Intervención indirecta: Tratamiento realizado sin el paciente pero en su beneficio.

NOC

La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), incorpora una terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener resultados como consecuencia de la realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados representan los objetivos que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un lenguaje estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita la comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos para evaluar y puntuar los resultados obtenidos con el paciente.

Uno de los objetivos de los NOC (CRE) es el de identificar y clasificar los resultados de los pacientes que dependen directamente de las acciones enfermeras y que sean clínicamente de utilidad.

Por ejemplo, para el diagnóstico Dolor Agudo, el resultado en Enfermería (NOC) sería: Intensidad del dolor (Magnitud del dolor observado o informado).

Aprendamos a Redactar diagnósticos de enfermería:

Esperamos pueda ser claro y conciso y una manera de ayudarles a solucionar sus dudas, aprender cosas nuevas o recordar aquello que ya saben, la intención de este post como la del blog es crear una herramienta de consulta que pueda serles útil.

Es posible que para poder entender mejor este post debas tener a la mano los libros NANDA, NIC, NOC Contigo.

Lo primero que debes saber y hacer  para la construcción de un buen diagnóstico enfermero es:

  • La entrevista
  • La valoración
  • La revisión del Historial Clínico

Esto se refiere específicamente a conocer al paciente, sus problemas y necesidades y con base a estos conocimientos se elaborarán los diagnósticos, estableciendo  de estrategias y planes de acción con la finalidad de resolver los problemas prevenirlos o reducirlos.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Actualmente existen 4 tipos de diagnósticos de enfermería  y estos son

DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL (ENFOCADO AL PROBLEMA)

Un “Diagnóstico Enfermero Real”, describe problemas reales de salud del paciente, y está siempre validado por signos y síntomas.

El Diagnóstico Real está compuesto de tres partes:

– Problemas de salud
– Factores etiológicos o relacionados
– Características definitorias

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE SÍNDROME

El “Diagnóstico de Síndrome”, describe situaciones concretas y complejas.

Estos diagnósticos están compuestos por un grupo de varios diagnósticos tanto reales como potenciales y tienen la característica de que se dan siempre juntos.

Aunque un diagnóstico de Síndrome lleva incluido diagnósticos potenciales y reales esto no excluye que nuestro paciente presente otros diagnósticos más.

DIAGNOSTICO ENFERMERO  DE RIESGO

El “Diagnóstico enfermero Potencial” o de riesgo, describe respuestas humanas a los procesos que pueden presentar el paciente, la familia o la comunidad.

Un Diagnóstico Potencial está compuesto de dos partes:

  • Problemas de salud
  • Factores de riesgo

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN A LA  SALUD

El “Diagnóstico de Promoción de la Salud”, es el juicio crítico que hace la enfermera sobre la motivación del paciente, familia o comunidad para aumentar su estado de salud y valora su implicación en los cuidados de salud, estos diagnósticos vienen formulados en las etiquetas como “Disposición para”, y para validar este diagnóstico nos apoyamos en las características definitorias.

Selección de diagnóstico NANDA

Paso 1.

Citaremos un ejemplo suponiendo que fue un resultado de nuestra Valoración previamente realizada en nuestro sujeto de atención que presenta DIARREA

Entonces elegimos el dominio 3 «Eliminación e Intercambio»

Paso 2.

Elija una clase dentro del dominio que corresponda al problema del paciente

Siguiendo con el ejemplo anterior donde ya habíamos establecido que el paciente padece DIARREA, elegimos la Clase 2 «Función Gastrointestinal»

Paso 3.

Ya con el dominio y la clase escogidos, nos vamos a indice del dominio (En este caso el dominio 3 elegido en el paso 1)
Buscamos el diagnóstico «Diarrea 00013»

(siempre es mas fácil buscarlo en el índice del dominio ya que te dará la página y será mas fácil para ti dirigirte a el de manera mas directa)

Paso 4.

Desarrollar el PES:

P: Problema de Salud En el libro de la NANDA es la «Etiqueta Diagnóstica»

E: Etiología, causas que favorecen la aparición de problema de salud En el libro de la NANDA son los «Factores Relacionados»

S: Sintomatología, signos y síntomas, En el libro de la NANDA son las «Características Definitorias»

Recordemos Nuevamente Clasificación de los Diagnósticos (Dx) y haremos un recordatorio de la estructura de su modelo según su tipo:

DIAGNÓSTICO REAL

DIAGNOSTICO DE RIESGO

DIAGNÓSTICO DE SALUD

Paso 5.

Como la DIARREA es algo que le está sucediendo a nuestro paciente en estos momentos y con lo establecido anteriormente el diagnóstico que utilizaremos será «Real» y usaremos pues la estructura anteriormente mostrada.

Tenga en cuenta de nuevo:

DIAGNÓSTICO REAL:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL (ENFOCADO AL PROBLEMA)

PROBLEMA+ RELACIONADO CON (r/c) + (ETIOLOGÍA) + MANIFESTADO POR (m/p)+ (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

Entonces nuestro PES del ejemplo que ahora estábamos trabajando, quedaría de la siguiente manera:

Diarrea r/c procesos infecciosos m/p eliminación de al menos tres deposiciones líquidas al día «De esta manera quedaría nuestro ejemplo con 2 factores relacionados y 2 caracteristicas definitorias»

Diarrea r/c procesos infecciosos, inflamación m/p eliminación de al menos tres deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.

Idealmente se recomienda solo tener un factor relacionado y una caracteristica definitoria.

Ahora ensamblaremos su diagnóstico enfermero que para nuestro ejemplo quedaría de la siguiente manera:

Dominio: 2 Eliminación e Intercambio
Clase: 2 Función Gastrointestinal

Etiqueta Diagnóstica: Diarrea Diarrea r/c procesos infecciosos inflamación m/p eliminación de al menos tres deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.

Te felicito !! Ya tiene tu diagnóstico enfermero pero… y ahora que ?

Selección de resultados  De Enfermería NOC

Paso 1

Busque alfabéticamente la etiqueta diagnóstica en el listado de NOC NIC.
¿Si Recuerdan la etiqueta diagnósticode nuestro ejemplo verdad ? Es Diarrea 00013

Paso 2

Seleccionen el resultado que desean trabajar con su sujeto de atención recuerden que este tiene que estar relacionado con el problema real ya que lo que se busca es solucionarlo.

Para ejemplo de nuestro Dx seleccionado usaremos el resultado:

«Hidratación»

Paso 3

A continuación busque a la «Taxonomía de la NOC»

Paso 4

Busque el dominio y la clase correspondiente al resultado que va a trabajar…

Para nuestro ejemplo corresponde:

Dominio Il: Salud Fisiológica
Clase G: Líquidos y Electrolitos
Resultado 0602: Hidratación

Paso 5

Irás en búsqueda alfabética por todo el libro hasta localizar el resultado elegido
«0602: Hidratación» (Pág. 493)

Paso 6

Ahora escoja los indicadores que le permitirán valorar la evolución de su paciente.

Continuando con nuestro ejemplo vamos a elegir:

«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos»

Por qué?..

Bueno en realidad puede elegir de entre varios de los indicadores, pero RECUERDA que debes PRIORIZAR.

1. En función de las necesidades del paciente.
2. En relación a lo obtenible con el paciente.

Paso 7

Ahora deberás escoger los indicadores que le permitirán valorar la evolución de tu paciente. Para nuestro ejemplo vamos a elegir:

«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos» «060226 Diarrea»

Observe que los dos indicadores elegidos tienen escalas diferentes.

Haga claridad en la escala cuando utilice diferentes indicadores para evitar malas valoraciones

Paso 8

Elija el grado de la escala en la que se encuentra su paciente AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN.

Por ejemplo:

060215 Ingesta Adecuada de Líquidos (2) (Sustancialmente comprometido)
060226 Diarrea (1) (Grave)

Paso 9

Elija el grado de la escala a la que quiere llevar a su paciente AL MOMENTO DE TERMINAR SU TURNO

Estos serán objetivos propios y deben ser lo mas REALISTAS posibles de lo que tu piensas que puedes lograr con tu paciente mediante las intervenciones JAMÁS te pongas metas imposibles de cumplir

Ejemplo:

– 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos = (4) (Levemente Comprometido)

Si recuerdas según la Valoración estaba

(2) (Sustancialmente comprometido)

– 060226 Diarrea = (2) (Sustancial)

Si recuerdas según la valoración estaba:

(1) (Grave)

Los objetivos NOC son subjetivos por que cada enfermero los plantea desde su propia perspectiva profesional.

Selección de las intervenciones de Enfermería NIC

Paso 1

Para ello debemos usar la clase del NOC para ubicar los NIC

Ejemplo: Si nuestra clase NOC era la G Líquidos y Electrolitos» Pues la clase NIC será la G

«Control de electrolitos y ácido-base»

Paso 2

Ya estando en la clase «G» del NIC, busque las intervenciones apropiadas.
Ejemplo.

«2080 Manejo de líquidos/ electrolitos» Igual que el NOC

Si en la intervención aparece una letra adicional, esto indica otra clase donde la intervención también está incluida..

Ejemplo: 2080 Manejo de líquidos / electrolitos N

Paso 3

Buscamos la clase adicional, e identificamos las posibles intervenciones de acuerdo a nuestro PES

Ejemplo:

4120 Manejo de líquidos
4130 Monitorización de líquidos
0460 Manejo de la diarrea

Paso 4

Se escogen las actividades que crean sean convenientes para resolver el problema de salud del paciente.

Como pueden darse cuenta no es tan complicado pero es esencial conocer cada una de las etapas del proceso enfermero antes de realizar los diagnósticos ya que las bases siempre serán fundamentales para el método científico. Para poder aterrizar de forma clara todo lo explicado anteriormente ahora te dejamos con con un formato PES con los cuadros ya trabajados esperemos que esto pueda ayudarte a comprenderlo mejor.

Queremos llegar a mas gente, compartenos!